概述

　　常见的有子宫肌瘤和宫颈癌。子宫肌瘤对分娩的影响主要与其大小、生长部位及类型有关。随妊娠月份增长，肌瘤也增大，肌壁间的肌瘤在临产后可使子宫收缩乏力，产程延长。生长在子宫下段及子宫颈壁层内的肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤皆可能阻碍分娩。位于子宫后壁且位置较低者影响更较大。在处理时根据胎头与肌瘤的位置关系作出判断，如果肌瘤在骨盆入口以上而胎头已入盆，一般不致发生分娩梗阻。如肌瘤位于生露部以下，且先露部未入盆，则阴道分娩有困难，应行剖宫产术。曾作过肌瘤剔出术后的子宫，有可能在分娩时发生瘢痕破裂应做剖宫产术，并应警惕瘢痕妨碍子宫收缩引起产后出血。妊娠合并子宫颈癌时，因宫颈硬而脆，影响宫颈扩张，如经阴道分娩可能发生大出血、裂伤、感染及癌扩散，故必须行剖宫产术，于术后给予抗生素预防感染，术后2～4周再进行放射治疗。对妊娠期合并的早期浸润癌，可行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清除术。术中解剖层次反较未孕者清晰，手术并不困难，出血也不多。胎儿存活者（孕20周以后）先取出胎儿，然后行子宫根治性手术。

　　病理

　　由于子宫肉瘤分类较为复杂，现将常见的几种肉瘤的病理改变介绍如下：

　　一、子宫平滑肌肉瘤 一般可分为原发性及由子宫平滑肌瘤恶变而来的继发性两种。但在临床上两者不易鉴别。肿瘤可发生在子宫的粘膜下、肌层内、浆膜下或阔韧带内（质比肌瘤较脆）。可有清楚的假包膜，但也可弥漫状生长，与肌层没有界限。发生在宫颈者似宫颈肌瘤，有溃烂时可似溃疡型宫颈癌。肿瘤切面呈灰白色或粉黄色，可呈生猪肉状、鱼肉状或脑组织样，有的区域可有出血、囊变或坏死区。

　　镜检可见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失。细胞大小形态不一致，核异型性明显，染色质多、深染、分布不均匀，核膜不清，核仁明显，有多核巨细胞出现。 根据瘤细胞的形态，肉瘤可分为梭形细胞型、圆形细胞型、巨细胞型及混合型。有的继发性肉瘤中可见到正常的肌细胞过渡到恶性细胞的各个阶段。近年来较注重按核分裂相的多少来区分恶性度的高低，Conley认为每10个高倍镜视野（high-power field， 简写为HPF）中少于5个细胞分裂相（5／10HPF）为低度恶性的平滑肌肉瘤（但Kempson等认为是生长活跃的平滑肌瘤）。也有人认为细胞分裂相＜5／10HPF时，如有血管内瘤组织浸润，应诊断为肉瘤，属低度恶性；5～10／10HPF为中度恶性；＞10／10HPF为高 度恶性。但多数作者认为核分裂相多少不是确定肿瘤恶性度的唯一标准，还应参照有无血管内或淋巴管及周围平滑肌组织的浸润来全面评价。

　　二、子宫内膜基质肉瘤与内淋巴基质肌病 文献中在名称上不仅此二种子宫肉瘤有混淆，还包括“子宫内膜基质子宫内膜异位症（endometrial stromal endometriosis）、间质性子宫内膜异位病（interstitiale endometriosis）及基质性子宫内膜异位症（str-omalosis），混淆环绕于此类细胞的起源、与血管性肉瘤的关系以及对恶性的评断标准。

　　（一）子宫内膜基质肉瘤 多数来自子宫内膜，呈息肉状，突入宫腔或突出于子宫颈口外，约3／4的病例显示向肌层侵蚀。切面呈灰色或黄色，状如鱼肉，局部有出血、坏死或囊性变。

　　镜下所见：瘤细胞纵横交错排列，呈弥漫分布，排列较疏，且常在血管周围。胞浆多少不等，核染色质多而深染，有明显的异型性，核分裂相较为多见，且＞5／10HPF，核分裂相愈多，恶性程度愈高。

　　（二）内淋巴基质肌病 由圆核与致密胞浆之基质细胞小结构成，常与子宫内膜基质肉瘤混误。二者之鉴别在于每10HPF之核分裂相。内淋巴基质肌病之核分裂相＜5／10HPF，且有推挤（pushing）甚于浸润之边缘。故此类肿瘤并非真正之肉瘤，其5年存活率可达95～100％（Blythe与Bari，1983）。

　　三、葡萄状肉瘤 为一种少见而恶性度极高的肿瘤，见于婴幼女，可来自子宫颈内膜，亦可由阴道上段生长，肿瘤带有长蒂，远端呈透明质软的圆形膨大，形成葡萄状，故名。

　　镜下表现为粘液样瘤组织，在间质中可见到小圆或索状深染的棱形或星形的未分化 细胞，有时细胞内可找到横纹。因多发生于幼女，故有将葡萄状肉瘤称为胚胎性肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma）。

　　四、子宫混合性中胚层肉瘤 一般认为，此种肿瘤来自苗勒氏管衍生物中分化最差的子宫内膜基质组织，可为结缔组织、软骨组织、骨组织、横纹肌或／及平滑肌组织，有时出现上皮（癌）的成分。其中所含为正常存在子宫之成分者，属同种组织肉瘤；所含为正常不存在子宫之成分者属异种组织肉瘤，已详“分类”。

　　此瘤多发生于子宫体底部或前壁的子宫内膜，多数呈息肉状肿物，向宫腔以至宫颈口处突出，质软而脆，切面呈灰黄色，并有出血、坏死和小囊。

　　镜下所见：此类肿瘤结构极为复杂，患者年龄越大，肿瘤所含的组织类型越多。瘤细胞具有双向分化的特性，有癌与肉瘤两种成份，但一般表现以肉瘤为基础。肿瘤细胞有的较为原始，有的则为高分化的横纹肌纤维、软骨、骨及／或脂肪。癌与肉瘤混合者，癌的成分多为腺癌或鳞状细胞癌。

　　临床表现

　　一、子宫平滑肌肉瘤 是最常见的子宫肉瘤，占所有子宫肉瘤的50～60％，发病年龄为25～75岁，平均发病年龄为50岁，较年轻的病人似比绝经后的病人有较好的预后. 肉瘤生长在子宫肌壁之内时可无症状，突入宫腔后，则不正常的子宫出血是最常见的症状，可发生在大约60％的病人。有半数病人可有不等程度的腹痛或不适。也有部分病人诉有胃肠道或泌尿道症状。大约有10％的病人诉有腹部包块。妇科检查，有的很难与子宫肌瘤相区别。肿块可硬可软，表面可呈结节样或仍保持光滑。偶尔，有蒂的肿瘤可突出宫颈。有的可与肌瘤并存。肿瘤晚期可转移到盆腔及腹腔各脏器，常伴有血性腹水。子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后。如原有子宫肌瘤突然发展较快，应考虑肌瘤恶性变之可能。

　　二、子宫内膜基质肉瘤与子宫内淋巴基质肌病 子宫内膜基质肉瘤是子宫肉瘤中最少见的一种，平均发病年龄为45岁（30～75岁）。最常见的症状为不规则阴道出血，有时伴有腹痛或腰痛。妇科检查可发现子宫体增大、质软。如有息肉状物突出于宫口处，其表面可有溃疡、坏死、出血等。主要临床表现与子宫平滑肌肉瘤相似，但其恶性程度更高。在早期即有局部浸润或直接蔓延；晚期则沿血管或／及淋巴管转移。 子宫内淋巴基质肌病并非真正的肉瘤，但有恶性行为（复发、转移）。发病的年龄为40～50岁。症状与子宫平滑肌肉瘤相似，可有不规则阴道流血、腹部不适及腹块。妇科检查，子宫增大及／或有周围组织的浸润感。

　　三、葡萄状肉瘤 在发病年龄、生长部位及局部形态均有此特点，已如前述。

　　四、子宫混合性中胚层肉瘤 占所有子宫肉瘤的30～40％，通常发生在绝经后的妇女。最常见的临床表现为不规则阴道流血，特别是绝经后出血；常伴有血性或臭性白带，下腹部不适和疼痛。晚期病人可出现腹痛、腹胀、血性腹水、恶病质等。妇科检查可发现子宫增大而软，子宫口张开并上缩，有息肉样物经宫口突出于阴道内。此肿瘤恶性程度极高，除局部侵犯宫体及宫旁组织外，可转移至盆腔、腹股沟及腹膜后淋巴结，也可转移至胸膜、肺、心包、肝、肾及骨等处。

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